珠江广场贝恩幼儿园
网上报名表
宝宝基本资料
姓 名：
*
性 别：
男
女
出生日期：
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年
月
日
出生地点：
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户 口 地：
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住宅电话：
家庭地址：
邮政编码：
曾就读幼儿园：
父母资料
爸爸姓名：
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妈妈姓名：
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爸爸职业：
妈妈职业：
联系电话：
*
联系电话：
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MSN / QQ：
MSN / QQ：
电子邮箱：
电子邮箱：
申请入学日期：
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年
月
日
申请年级：
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小小班
小班
中班
大班
申请者选读：
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日托
日托和晚膳
全托
过往病例：
请在方块打钩（如有特殊病等，没有如实填写，恕本园不负任何责任。）
过敏史
哮喘史
遗传病
药物过敏史
其它：
特别说明：
尊敬的家长：我们只提供简单说明宝宝一些特殊情况，字数请不要超过190个 文字，情况的详细内容请直接来园交待，谢谢！
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